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 « L’investissenent dans la santé mentale des parents, dans l’accès aux soins et à l’éducation ainsi qu’une dans les interventions précoces est le meilleur pari pour les enfants de milieux socio-économiques défavorisés. Certaines études expérimentales montrent qu’extraire des enfants de la pauvreté peut avoir des effets très positifs sur leur comportement et leur santé mentale en général », indique Maria Melchior, chercheuse à l’Institut Pierre Louis d'Epidémiologie et de Santé Publique et membre de l’ERES, l’équipe éminente de recherche en épidémiologie sociale de l’Université de la Sorbonne et de l’Inserm, l'Institut national français de la santé et de la recherche médicale. Maria Melchior donnera un exposé fondamental au Congrès de l’ESCAP 2017 sur le thème Les inégalités sociales dans la santé mentale des enfants.

« De nombreux parents dans ces situations de vulnérabilité sociale ont eux-mêmes des problèmes de santé mentale ou d’abus d’alcool ou de stupéfiants. On sait très bien que la dépression post-partum et d’autres problèmes de santé mentale ont un impact sur les enfants, mais il semble qu’un faible statut socio-économique accentue ces effets . Le fait de traiter ou d’éduquer les parents qui se trouvent dans de telles situations peut donc aussi aider les enfants. D’autre part la santé mentale des parents est un aspect primordial et devrait être pris en cosidération de façon proritaire par les professionnels dans la mesure où c’est un mécanisme essentiel dans la façon dont un faible statut socio-économique influe sur la santé des enfants. Si les parents ne sont pas traités, ils ne seront tout simplement pas en mesure d’éduquer leurs enfants, de façon à les protéger de problèmes similaires. Cela entraine toutes les autres difficultés quotidiennes en lien avec une situation défavorisée sur le plan économique et social . » Quand il s’agit de trouver des solutions, Melchior place les parents au premier plan – de même que l’éducation, l’accès aux soins de santé et un traitement précoce.

Les parents peuvent faire la différence
« Les enfants de milieux socio-économiques défavorisés sont toujours exposés à des risques élevés de graves problèmes de santé mentale. Bien entendu, il y a une grande hétérogénéité et une grande diversité au niveau individuel. La plupart de mes recherches consistent à tenter de comprendre les tendances. Nous avons constaté l’existence de divers facteurs pouvant expliquer pourquoi des enfants s’en tirent bien en dépit du fait qu’ils grandissent dans la pauvreté. Le soutien social est un facteur important qui a vraiment de grandes conséquences bénéfiques pour les enfants. Ce soutien donne souvent de bons résultats s’il est apporté au sein de la famille : si les parents peuvent passer du temps avec leurs enfants malgré des conditions économiques et sociales difficiles, pratiquer des activités avec eux, promouvoir les interactions positives plutôt que négatives. Bien sûr, il y a aussi des sources plus structurelles de soutien institutionnel. L’accès précoce aux services d’aide à l’enfance est un type de soutien susceptible de faire une grande différence. »

Sans domicile fixe
L’équipe de l’ERES étudie précisément ces problèmes, afin de mieux connaître les différents facteurs et processus pouvant être les causes ou les conséquences d’inégalités sociales en matière de santé. Au sein de l’équipe, Maria Melchior se consacre spécifiquement au statut socio-économique – l’évaluation de la position économique et sociale d’un individu ou d’une famille, en fonction des revenus, de l’éducation et des occupations – et son rapport avec les résultats en matière de santé mentale ainsi que l’accès aux soins de santé mentale pour les enfants et les adolescents. « La position économique et sociale est un vaste concept », ajoute-t-elle. « Fondamentalement, elle peut être définie soit par le statut socio-économique des parents : leur niveau d’éducation, leur niveau de revenus ou leur type d’occupations – ou de manque d’occupations. Mais la position socio-économique peut aussi être définie par le quartier ou par des caractéristiques géographiques plus larges qui ne se réfèrent pas forcément à un emplacement ou un logement. Les enfants peuvent vivre dans des endroits pauvres, indépendamment de leur situation personnelle, ou ils peuvent voyager beaucoup. Je participe à une étude qui a examiné la santé mentale des enfants de familles sans domicile fixe. Toutes sont très pauvres. Pour ces familles particulièrement nécessiteuses, il est vraiment important de comprendre quels sont les facteurs de risque spécifiques existant en rapport avec les problèmes de leurs enfants. »

« À Paris, il y a approximativement 10 000 familles sans domicile fixe avec enfants, sans même compter celles qui résident chez des amis ou des parents. Et ces chiffres datent d’avant la crise des migrants. » Ces gens sollicitent chaque soir une place dans un foyer pour sans-abris. Dans les grandes villes européennes, il existe en général un énorme problème de logement. Dans ces familles, on constate des niveaux très élevés de problèmes de santé mentale, liés pour une grande part à leurs conditions de vie. »

Insécurité alimentaire
« D’autres facteurs spécifiques affectent les enfants de familles à faible statut socio-économique. Notamment l’insécurité alimentaire : c’est à dire un accès insuffisant à une alimentation suffisante, sûre et nourrissante, qui répond à leurs besoins alimentaires. L’insécurité alimentaire est très fréquente, mais nous ne savons pas précisément pourquoi les enfants qui grandissent dans des familles souffrant d’insécurité alimentaire ont une plus mauvaise santé mentale que ceux qui vivent dans de meilleures conditions. Les problèmes de nutrition peuvent aussi jouer un rôle dans la structure familiale. L’insécurité alimentaire est un marqueur soit d’une extrême pauvreté, soit d’une situation particulière, en rapport non seulement avec les moyens socio-économiques des familles mais aussi avec la mesure dans laquelle les familles – ou les mères, dans de nombreux cas – sont capables de gérer leurs ressources. Nous constatons que l’insécurité alimentaire est particulièrement fréquente dans les familles où les mères ont elles-mêmes des problèmes de santé mentale. Ce n’est donc pas seulement une question d’argent ; cela dépend aussi de la mesure dans laquelle les parents sont capables de s’occuper de leur famille et d’éduquer leurs enfants. »

De la petite enfance à l’âge adulte
Maria Melchior a participé à des études telles que l’étude de suivi GAZEL (montrant qu’un faible statut socio-économique rend prévisible une dépression à long terme), des études de cohorte sur la relation entre insécurité alimentaire et santé mentale et diverses études associant des événements négatifs dans l’enfance à des trajectoires d’internalisation des symptômes, ainsi que la corrélation entre des circonstances socio-économiques et des problèmes de comportement. Les résultats sont souvent déplorables pour les familles ayant un faible statut socio-économique. L’inégalité est très fréquemment en rapport avec l’apparition de problèmes de santé mentale et avec leur persistance dans le temps. Mauvais traitements, négligences, une alimentation déséquilibrée, un isolement social et de graves problèmes de santé mentale sont plus fréquents chez les enfants de milieux socio-économiques défavorisés. Et les symptômes peuvent persister pendant toute la transition de la petite enfance à l’âge adulte, menant souvent à de graves problèmes de comportement et d’abus d’alcool et de stupéfiants.

Maria Melchior ajoute : « Nous avons pleinement conscience de ce type de circonstances. Pourtant, il est important de surveiller également d’autres formes plus banales de stress dans la vie des enfants. Y compris les cas de séparation des parents, l’isolement social par rapport aux pairs, etc. Ces types d’événements et particulièrement leur accumulation, lorsque des enfants sont exposés à plusieurs événements au cours d’une brève période de temps, peuvent avoir une influence sur leur comportement. Et quelquefois, les conséquences sont durables. Nous avons constaté l’influence d’un faible statut socio-économique sur l’anxiété des enfants, parfois avec des symptômes psychosociaux ou psychosomatiques ainsi que des symptômes de dépression chez les enfants plus âgés. Dans la plupart des cas, les effets ne duraient pas très longtemps, mais dans d’autres, ils se sont en fait révélés un premier pas vers des symptômes d’anxiété et de dépression sur le plus long terme. Dans une étude sur l’inégalité alimentaire, nous avons constaté une tendance similaire. »
« Le côté positif, c’est que les enfants vont instantanément beaucoup mieux quand les circonstances changent. Quand ils trouvent un travail ou déménagent à un autre endroit ou que la mère parvient à stabiliser sa relation ou trouve un partenaire ayant un revenu. Heureusement, il existe une grande flexibilité au cours des premières années de la vie. »

Une extrême violence
« Une extrême violence puise souvent ses origines dans des situations de faible statut socio-économique. Pas tous, mais la plupart des auteurs de violences viennent de quartiers défavorisés, beaucoup ayant de faibles niveaux d’éducation et plus de risques d’être au chômage que d’autres – cela s’applique à un grand nombre de migrants de la première et de la seconde génération dans les quartiers défavorisés des villes. Toutes ces circonstances auront un impact sur les enfants qui y grandissent. »
« Les pays ayant des systèmes de protection solides montrent moins d’inégalité et moins de sources de stress. Cela n’exclut pas qu’il peut y avoir un ou deux individus ayant un comportement extrême qui peut mettre d’autres personnes en danger. Mais en règle générale, les études montrent que la santé a véritablement un rapport avec le niveau d’égalité au sein de la société dans son ensemble. Réduire les inégalités aura un impact positif sur la santé. Nous menons une étude qui compare les services de garderie dès le plus jeune âge au Canada, en France et au Danemark – le Canada en proposant peu, la France les mettant à disposition d’environ la moitié de la population et le Danemark à la disposition du plus grand nombre. Nous nous attendons à ce que le résultat montre que les services de garderie contribuent de façon positive à la prévention des problèmes de santé mentale. En même temps que l’éducation des parents et un bon accès aux soins de santé, cela pourrait constituer une autre pièce du puzzle. »

L’appel de l’OMS
« Mais n’oubliez pas que la plupart des déterminants en matière de santé mentale échappent au contrôle des systèmes de soins de santé. Il est vraiment difficile pour les décideurs en matière de santé publique ou les praticiens d’aider à améliorer l’accès aux soins de santé pour les familles les plus défavorisées. La responsabilité est en grande partie aux mains des politiciens, qui ont l’habitude de penser à court terme. La Commission des déterminants sociaux de la santé  de l’Organisation mondiale de la Santé a récemment recommandé que toutes les politiques soient évaluées en fonction de leur impact sur les inégalités sociales et sur la santé. Cela constituerait un développement positif, mais personnellement, je n’ai pas l’impression que les politiciens nous écoutent vraiment. Il semble toujours que la priorité soit accordée à d’autres considérations. »